Options du questionnaire Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Cryptosporidioses Bonjour, Afin de nous aider à mieux comprendre la maladie responsable de vos symptômes digestifs, nous vous proposons de répondre à ce court questionnaire en ligne réalisé par le Centre National de Référence (CNR) Cryptospordioses, microsporidies et autres protozooses digestives, afin d'alimenter le registre de ces maladies. Les informations recueillies dans ce formulaire sont totalement anonymes. Vous pouvez tout à fait vous y opposer et ne pas le remplir. Cela n'aura aucune conséquence sur votre prise en charge médicale. Pour plus d'informations sur cette étude et vos droits associés sur le traitement de vos données, vous pouvez cliquer sur le lien suivant : https://cnrcryptosporidioses.chu-rouen.fr/espace-public/information-des-patients-a-la-declaration-des-cas/cryptosporidiose-2/ Quelle est l'initiale de votre nom de famille (nom de naissance pour les femmes mariées) ? Quel est votre prénom ? Quelle est votre date de naissance ? Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY Quand ont commencé les premiers signes de la maladie (diarrhée, mal au ventre, fièvre, toux…) ? Format de date : jj/mm/aaaa Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : jj/mm/aaaa 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY Listez tous les signes que vous avez ou que vous avez eu pour cette maladie Cochez tout ce qui s’applique. Diarrhée Mal au ventre Nausées Vomissements Fièvre Perte de poids Toux Démangeaisons Troubles visuels Aucun des symptômes précédents je ne souhaite pas répondre Quel est votre code postal (là où vous habitez) ? Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Avez-vous voyagé (en France ou à l'étranger) dans le mois précédant le début de vos symptômes ? Oui Non Si oui, où avez-vous voyagé ? (quelle région ou pays) Dans les jours précédant vos symptômes, avez-vous été en contact avec quelqu'un souffrant de diarrhées ? Cochez tout ce qui s’applique. oui, un membre de ma famille oui, un collègue oui, un camarade de classe (collège, crèche...) oui, quelqu'un d'autre Non je ne souhaite pas répondre Etes-vous ou avez-vous été (1 à 2 semaines avant le début de vos symptômes) en contact avec des animaux ? Cochez tout ce qui s’applique. oui, des animaux d'élevage (vaches, veaux, moutons, agneaux, brebis...) oui, des animaux domestiques (chiens, chats) oui, des volailles (poules...) oui, d'autres animaux Non Je ne souhaite pas répondre Avez-vous visité une ferme dans les jours précédant vos symptômes ? Oui Non Vous êtes-vous baigné (lac, rivière, mer...) dans les jours précédant vos symptômes ? Oui Non Si oui, où vous êtes-vous baigné ? (nom du lac, mer...) Avez-vous été exposé à un fort épisode pluvieux dans les 15 jours précédant le début de vos symptômes ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Oui Non je ne me souviens plus Buvez-vous ? (plusieurs réponses possibles) Cochez tout ce qui s’applique. De l'eau du robinet De l'eau en bouteille De l'eau de puits Je ne souhaite pas répondre Avez-vous mangé dans les 15 jours précédant vos symptômes ? (plusieurs réponses possibles) Cochez tout ce qui s’applique. des coquillages des crudités achetées en supermarché des crudités de mon jardin des crudités achetées sur le marché ou à la ferme du lait cru ou du fromage au lait cru du cidre fermier de la viande peu cuite je ne souhaite pas répondre La maladie a-t-elle eu un retentissement sur votre activité profesionnelle ? Oui Non Quel impact la maladie a-t-elle eu sur votre activité professionnelle ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Arrêt de travail Modification des horaires de travail Fatigue au travail Autre : La maladie a-t-elle eu un impact sur votre vie personnelle ? Oui Non Quel impact a eu la maladie sur votre vie personnelle ? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Fatigue importante Dépression Retentissement sur la vie familiale La maladie a été à l'origine de signes (mal au ventre, diarrhées...) persistants plus de un mois Autre : Etes-vous concerné(e) par l'une des situations suivantes ? (cocher la ou les case(s) correspondante(s) : les résultats sont anonymes) Cochez tout ce qui s’applique. Veuillez sélectionner au moins une réponse Je suis infecté(e) par le VIH (SIDA) je souffre d'un cancer je suis greffé(e) (greffe/transplantation d'organe) je souffre d'une autre pathologie affectant mon statut immunitaire je ne suis dans aucune des situations précédentes je ne souhaite pas répondre Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Sortir et effacer vos réponses Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?